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Cultura justa


En el desastre del reactor nuclear de Chernóbil en 1986, los operadores de la central nuclear se vieron atrapados en un doble vínculo con el sistema. La tarea que se les asigna no sólo excedía su experiencia y su competencia, sino que hacía inevitable las infracciones. Algunas de ellas constaban por escrito en el plan de operaciones (desconectar el sistema de refrigeración del núcleo, por ejemplo) otras fueron necesarias para que los técnicos llegados de Moscú tuvieran la oportunidad de repetir la comprobación. Como muchos desastres los infortunados operadores son los legatarios últimos de una compleja serie de fallos del sistema en su conjunto. En la miniserie "Chernobyl" (HBO), en el primer capítulo, está muy bien expresada la idea, si lo miran haganlo con ojos de ver la secuencia de fallos sistémicos.

En el análisis de Chernobyl fue donde se aplicó por primera vez el término "Cultura de seguridad",  luego el uso se ha extendido a otras industrias, incluidas las de petróleo y gas, química, ferroviaria, aviación, médica, etc.

La cultura de seguridad representa la prioridad que se da a la seguridad en todos los niveles de la organización y refleja el compromiso real con la seguridad. Es la forma en que la seguridad se percibe, valora y prioriza en una organización.

James Reason propuso que la Cultura de seguridad de una organización adquiere un significado profundo en el punto en que las tasas de accidentes alcanzan una "meseta", es decir, donde los datos de resultados negativos "alcanzan un nivel mínimo" en algún valor asintótico. Para ir más allá de esta meseta "baja pero (aparentemente) indiscutible" y continuar mejorando el desempeño de seguridad, es necesario abordar los corazones y las mentes de la gerencia y los operadores, tarea gigantesca si las hay para los que estamos en seguridad operacional.

En su libro "Cultura justa" Sydney Dekker presenta dos puntos de vista sobre el error humano, que pueden verse como dos extremos en el espectro del debate sobre este tema. La visión "antigua" que veía el error humano como la causa de los incidentes. Por ejemplo el clásico "error humano del piloto" que bastaba para explicar un accidente. Corolario, para hacer algo con respecto a los incidentes, necesitamos hacer algo con el humano en particular involucrado. 

La "nueva" visión sistémica, ve el error humano como un síntoma, no como una causa. El error humano es un efecto de problemas más profundos en el sistema. 
Aunque estos dos puntos de vista pueden argumentarse, escribe, “dejan una pregunta importante sin atender: ¿Puede la gente de su organización simplemente culpar al sistema cuando las cosas van mal? 

En este punto, Sydney Dekker da un paso que bien puede describir el corazón de lo que se trata una cultura justa:

“... los sistemas no son suficientes. Por supuesto, debemos mirar el sistema en el que trabajan las personas y mejorarlo lo mejor que podamos. Pero el trabajo crítico para la seguridad se canaliza en última instancia a través de las relaciones entre los seres humanos, o a través del contacto directo de algunas personas con tecnología de riesgo. En este extremo, casi siempre hay algún espacio discrecional en el que ninguna mejora del sistema puede alcanzar completamente. "En lugar de sistemas individuales frente a sistemas generales, deberíamos comenzar a comprender las relaciones y los roles de las personas en los sistemas".

Una cultura justa bien puede ser sobre cómo actuar en este espacio discrecional que no se rige únicamente por la lógica y las leyes, sino también por el contexto, las emociones, las intenciones y la ética. Construir una cultura justa consiste en ver las acciones de un profesional en el contexto de todo el sistema.

Bajo las condiciones de "cultura justa", los individuos no son culpados por 'errores honestos', sino que son responsables por violaciones intencionales y negligencia grave. Por error honesto se entiende aquel que no tiene intencionalidad. No fue "apropósito".

Las personas están menos dispuestas a informar a la organización sobre sus propios errores y otros problemas de seguridad o peligros si tienen miedo de ser castigados o procesados. Más aún en idiosincrasias como la nuestra, tanto argentina como latinoamericana. Esta falta de confianza impide que la organización esté debidamente informada de los riesgos reales. 
Los que tienen poder de decisión no pueden tomar las decisiones correctas para mejorar la seguridad. Sin embargo, una cultura totalmente "sin culpa" no es factible ni deseable. La mayoría de las personas desean algún nivel de responsabilidad (crucifixión) cuando se produce un percance (incidente). 

En un intento por resolver ese problema, J. Reason describió una "Cultura Justa" como una atmósfera de confianza en la que se alienta e incluso se recompensa a las personas por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la que también tienen claro la línea entre un comportamiento aceptable e inaceptable, línea muchas veces difusa.

Por lo tanto, una cultura justa apoya el aprendizaje de actos inseguros para mejorar el nivel de conciencia de seguridad a través del reconocimiento de situaciones de seguridad. Esto ayuda a desarrollar una articulación consciente y el intercambio de información de seguridad. En consecuencia, una cultura justa puede considerarse como un facilitador e incluso un indicador de (una buena) cultura de seguridad .

¿Cómo experimentaría la gente una cultura justa?

El término cultura justa es común en el mundo de la aviación y es definida como: una cultura en la que los operadores de primera línea no son castigados por acciones, omisiones o decisiones tomadas por ellos que estén en consonancia con su experiencia y capacitación, pero donde no se toleran la negligencia grave, las violaciones intencionadas y los actos destructivos.

Responsabilidad del personal

Todo el personal de la organización tiene su propia responsabilidad de actuar con seguridad en lo que sea su tarea. Son responsables de su competencia en el trabajo y la aptitud para el servicio. En su caso, llevan una licencia. Deben actuar de acuerdo con su formación y estándares profesionales para su trabajo. Se adhieren a los procedimientos escritos. Si, en aras de la seguridad, es necesario desviarse de los procedimientos, lo harán y darán completa cuenta de ello. Muestran trabajo en equipo y apoyan activamente a los compañeros de trabajo durante sus servicios cuando sea apropiado. Si surgen cosas inesperadas, incluso eventos que (casi) van mal en los que están involucrados, están dispuestos a asumir la responsabilidad y aprender lo que podrían haber hecho mal para que puedan mejorar y el sistema también pueda mejorar. Esto desde el marco teórico obviamente, la realidad algunas veces difiere en esta declaración de principios.

Responsabilidad Organizacional

En la organización, todo el personal es apreciado como el activo de mayor valor agregado. Su capacidad para decidir, juzgar y actuar es esencial para el funcionamiento de todo el sistema. La organización les proporciona el entorno adecuado, las herramientas adecuadas, la capacitación adecuada y los procedimientos correctos que son necesarios para realizar el trabajo. Nunca se lleva al personal a situaciones que puedan ser perjudiciales para ellos o para otros. Ídem anterior, Esto desde el marco teórico obviamente, la realidad algunas veces difiere en esta declaración de principios.

Debemos asumir que las personas se proponen hacer lo mejor que pueden, actúan con buena intención, y las organizaciones y los individuos deben, por lo tanto, adoptar una mentalidad de imparcialidad. Esta mentalidad funciona en varios niveles, especialmente en el nivel del individuo, el grupo o el equipo, la organización, la profesión y afecta el comportamiento de las personas y del sistema en general. Vale la pena reflexionar sobre si se ve al ser humano como un peligro y una fuente de riesgo, o principalmente como un recurso y una fuente de flexibilidad y resistencia. Cada mentalidad puede llevarlo en una dirección diferente, pero la primera es más probable que conduzca al camino de la culpa, lo que no ayuda a entender el concepto.

Lo que parecía correcto hacer o no hacer en una situación particular puede parecer extraño o inapropiado en retrospectiva, con el diario del día posterior todos son expertos en desentrañar las innumerables circunstancias internas y externas que llevaron al desenlace no deseado. Si bien no podemos deshacernos de la retrospectiva, podemos eliminar parte del sesgo al tratar de ver las cosas desde el punto de vista de la persona, y al evitar un lenguaje "contrafactual" y crítico (sobre lo que podrían haber hecho o deberían haber hecho). 

La cultura justa tiene diferentes facetas y dimensiones: judicial, organización, medios de comunicación y sociedad. Por supuesto, no debe limitarse a la industria de la aviación. La cultura justa es igualmente aplicable en la vida cotidiana de muchas industrias de alta confiabilidad.

Para situaciones más rutinarias, asumir la buena voluntad y adoptar una mentalidad de imparcialidad es un requisito previo para comprender cómo funcionan las cosas. 

Paz y bien
Roberto J. Gómez

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